Периоперационная инфузионная терапия

При оказании медицинской помощи по профилю анестезиология, реаниматология и интенсивная терапия активно используется внутривенное введение растворов (инфузионная терапия). В периоды до, во время и после хирургических вмешательств внутрисосудистые вливания могут иметь 2 цели: создание адекватной циркуляции в кровеносном русле и/или поддержание гомеостаза. Периоперационная инфузионная терапия проводится с помощью солевых растворов, препаратов крови и кровезаменителей.

Сначала медицинский персонал создает сосудистый доступ. Обычно пунктируют вену верхней конечности и, чтобы не делать прокол перед каждой процедурой, устанавливают специальное приспособление - катетер. Эти медицинские изделия различаются по применению:

Устанавливают катетер перед началом хирургического вмешательства. Выбор диаметра изделия зависит от физических данных и состояния пациента. Сначала затягивают жгут проксимальнее места прокола (при наличии возможности) и обрабатывают кожу антисептиком. После снятия защитного чехла держат иглу так, чтобы место среза было направлено вверх. Прокол осуществляют под острым углом по отношению к поверхности кожи пациента. После попадания в просвет вены тянут назад мандрен и удаляют его. Катетер обычно фиксируют лейкопластырем. Когда не проводятся инфузии, порт закрывается заглушкой.

Все вливаемые жидкости должны иметь комфортную температуру, близкую к 36-37С. Для предотвращения тромбообразования проводится промывание с помощью шприца с физ. раствором. При появлении покраснения, стойкой боли в месте введения катетера, повышении температуры тела необходимо освободить вену от катетера.

Перед началом хирургических манипуляций пациенту назначают процедуры, предназначенные для профилактики ухудшения состояния во время и после операции. Больному проводят анализы крови, исследования функции легких и сердца, печени, почек. При обнаружении признаков нарушения водно-электролитного баланса или кровопотери рассчитывают объем жидкости, который нужно ввести. Коррекцию по возможности осуществляют до операции, чтобы пациент попал к хирургу в стабильном состоянии. Такая рекомендация трудно выполнима в экстренных случаях.

В лабораторных исследованиях врача интересуют показатели концентрации электролитов калия, натрия, кальция, хлоридов. В динамике оценивают уровень лактата. Его содержание отражает гипоксию. При сепсисе и шоке следят за колебаниями лактата крови для того, чтобы узнать, помогает ли лечение.

Гемоглобин и гематокрит обычно входят в перечень параметров клинического анализа. По уровню показателей судят о кровопотере, анемии на фоне хронической болезни. Мониторинг за значениями красной крови особенно важен при кровотечениях. Нормализация говорит об эффективности лечения.

Количество раствора для трансфузии должно восполнять объем жидкости, в котором нуждается пациент изначально и потерю влаги (с потом, мочой и т.д.). Также следует учитывать потерю крови в ходе хирургического вмешательства. Из-за воздействия наркоза возникает расширение сосудов, что нарушает циркуляцию крови. Одним лишь переливанием раствором такое состояние невозможно корректировать, потому что введение большого объема жидкости создает лишнюю нагрузку на организм. Необходимы вазопрессоры, чтобы сосуды не теряли тонус. Обычно используется норэпинефрин.

Для наблюдения за влиянием инфузионной терапии на организм человека регулярно следят за уровнем артериального давления (АД), за частотой сердечных сокращений (ЧСС), уровнем кислорода, проводят электрокардиографию (ЭКГ). При наличии доступа следят за показателями венозной крови в центральном сосуде (подключичной или внутренней яремной вене).

Считалось, что во время операции внутривенно должны вливать кристаллоидный раствор в дозе 4-15 мл на 1 кг массы тела в час. Существовало мнение, что большая часть поступившей жидкости перераспределяется в ткани и лишь 20% остается в сосудах. Выбор дозы рекомендовали делать в зависимости от характера оперативного вмешательства. «Легкое» вмешательство требовало инфузии по формуле 4 мл/кг/час, операции средней травматичности предполагали вливание со скоростью 6-8 мл/кг/час, а операции с массивной кровопотерей служили причиной внутривенного введения медицинского раствора до 15 мл/кг/час. Согласно научным данным предпочтительно подходить к каждому случаю индивидуально. Необходимо брать в учет диагноз пациента и его физиологические особенности.

Взрослый человек в норме должен потреблять за 1 сутки воды не мнее 30 мл/кг массы тела. Натрий для нормального функционирования следует давать в дозе 50-100 ммоль/сутки, а калий 40-80 ммоль/сутки.

Ориентироваться только на артериальное или на центральное венозное давление (ЦВД) не следует. Врач должен оценить ответ организма больного на инфузию. Избыток жидкости не менее опасен, чем обезвоживание или кровопотеря. При проведении планового оперативного вмешательства пациенту с изначально стабильным состоянием не должно вливаться раствора количеством более чем 5-7% от исходной массы тела. Во время операции жидкость уходит через испарение из раны, потоотделение, образуется моча, кал, теряется кровь.

Большая часть хирургических манипуляций в брюшной полости проводится с помощью лапароскопического доступа. Это метод диагностики и лечения, при котором используют небольшие проколы на стенке живота и через них вводят камеру и инструменты. По сравнению с полостным разрезом, о лапароскопии принято считать, как о малотравматичной и менее опасной процедуре, в т.ч. и с точки зрения испарения влаги. Для лучшего обзора и формирования пространства для манипуляций в полость нагнетают газ, который при длительных операциях способствует потере жидкости пациентом.

Стоит отметить, что снижение объема циркулирующей в сосудах биологической жидкости ведет к сужению просвета сосудов. Таким образом организм пытается поддерживать адекватное давление. При прогрессировании гиповолемии тело хочет сохранить кровообращение в жизненно важных органах за счет разных частей тела. При централизации кровотока обделяются верхние, нижние конечности и органы пищеварения. Сильно могут пострадать кишечник и поджелудочная железа. Для нормального функционирования почкам необходим адекватный уровень артериального давления. При гипотонии снижается функция клубочков, возможно развитие острой и хронической почечной недостаточности.

Если перестараться и влить больному много раствора, то есть риск образования тканевых отеков и сердечно-сосудистых нарушений. Отечные структуры организма плохо заживают после разрезов.

При кровотечении сначала вливают кристаллоидные растворы и только если объем потерянной крови составляет более полулитра рассматривают назначение плазмы или кровезаменителя. Целевое значение гемоглобина не менее 70 г/л, а гематокрита - не менее 25%.

Наиболее широко известным или используемым веществом является хлорид натрия. В концентрации 0,9% он называется физиологическим раствором. На самом деле в таком препарате есть избыток хлора. Высокие дозы физ. раствора вызывают увеличение кислотности в организме, снижение концентрации калия, нарушение почечного кровотока. Также растет уровень АД, возникают отеки. В 1 литре NaCl 0,9% содержится в 1,5 раза больше натрия чем нужно человеку в 1 день. Согласно современным литературным источникам, физ. раствор не является безвредным и не может назначаться без учета дозы. Относительно безопасным считается вливание со скоростью 1,5 мл/кг/час общим объемом не более 1,5 л в сутки.

К более сбалансированному средству относят раствор Рингера-лактата. У него тоже есть недостаток в виде низкой осмоляльности, что делает использование при отеке мозга невозможным. Также же противопоказание есть у раствора декстрозы.

До начала инфузии коллоидными растворами следует оценить аллергологический анамнез. Препарат на основе гексаэтилкрахмала (ГЭК) вливают при острой кровопотере. В некоторых странах инфузия ГЭК не проводится из-за запрета. Синтетические коллоидные растворы не вводят беременным и кормящим женщинам.

Самым лучшим по своим свойствам коллоидом является препарат альбумина. Он бывает в разных концентрациях, но в любом виде используется в исключительных случаях из-за дороговизны.

Из хрящей копытных животных добывают желатин. В практике может использоваться для внутривенного вливания 4% модифицированный желатин.

В течение определенного промежутка времени после хирургических вмешательств в большинстве случаев пациентам предписывают особый режим. Из операционной больных доставляют в отделение анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии, где обычно люди пребывают до выхода из общего наркоза или до устранения состояния тяжелой степени.

Через несколько часов спустя от момента пробуждения человек может принимать воду, а в течение суток разрешают поесть, если нет особых моментов у проведенной операции относительно органов пищеварения. По актуальным рекомендациям в послеоперационном периоде важна ранняя активизация. Естественное питание и получение жидкости через рот являются необходимыми ступенями в реабилитации. Восстановление после операции требует адекватного поступления калорий, белков, жиров, углеводов.

Длительный постельный режим и отказ от пищи провоцируют подверженность внутрибольничной инфекции, могут создавать условия для тромбоэмболических осложнений и застойной пневмонии.

Периоперационная инфузионная терапия при правильном назначении улучшает исходы хирургического вмешательства и ускоряет восстановление организма. Для выбора препаратов при проведении операций нужно проконсультироваться с врачом в медицинском центре «ЗДОРОВЬЕ ПРОСТО».