Существует патология, при которой ткань, подобная эндометрию развивается вне слизистой оболочки матки. Клетки эндометрия могут расти в органах, не относящихся к репродуктивной системе. Встречаются случаи, когда у пациенток диагностируется эндометриоз кишечника.
Эпидемиология
Мировая статистика утверждает, что у 1/3 женщин, обращающихся к врачу с жалобами на дисменорею (болезненные менструации) есть эндометриоз. У ¼ пациенток с установленным диагнозом отмечается поражение кишечника, в основном толстой кишки.
Причины
Точная этиология возникновения эндометриоза до сих пор не выяснена. Существуют научные теории. Медицинское общество склонно считать, что заболевание развивается при одновременном наличии нескольких факторов риска.
Возможные причины:
- Согласно имплантационной теории клетки эндометрия оказываются в брюшной полости, попав в нее вместе с менструальной кровью. Такое может случиться, если выделения вместо того, чтобы выйти наружу через влагалище, идут в маточные трубы.
- Теория о метаплазии. Некоторые клетки брюшины могут трансформироваться в эндометриальные.
- Неопластическая теория. Клетки подобно метастазам злокачественной опухоли разносятся вместе с током крови и лимфы. Во время циркуляции оседают на органы и ткани, образуя новые очаги.
- Генетические нарушения в системе цитохрома P450. Также установлено, что к болезни может привести неправильная генная регуляция синтеза гормонов и работы рецепторов к эстрогену, прогестерону и к андрогенам.
- Ятрогения. Иногда обнаруживается патология, развившаяся вследствие оперативных вмешательств. Хирургический инструментарий, загрязненный кусочками ткани эндометрия, переносит клетки слизистой оболочки матки в те места, с которыми соприкасается. Теория объясняет причину рубцового эндометриоза после кесарева сечения, лапароскопии и др. операций.
- Нарушение онтогенеза. У женщин возможно наличие врожденных очагов эндометриоза, которые начинают активно проявляться с периода полового созревания. Нередко есть сопутствующие аномалии строения гениталий.
- Гормональная теория. Часто наблюдается у пациенток увеличение концентрации эстрогенов и снижение уровня прогестерона.
Эндометриоз кишечника обычно развивается вследствие прогрессирования ретроцервикальной формы болезни. При таком варианте патологический очаг изначально располагается на задней стенке шейки матки. Иногда поражаются отделы пищеварительного тракта, не контактирующие напрямую с женскими половыми органами. В таких случаях наиболее вероятно, что клетки эндометрия попали с кровью.
Классификация
Универсального разделения по клиническим группам не существует. Для оформления диагноза обычно используют Международную классификацию болезней (МКБ). Согласно 10 версии эндометриоз кишечника обозначается кодом N80.5.
Стадии ретроцервикального эндометриоза:
- I – характеризуется расположением очагов в клетчатке между влагалищем и прямой кишкой;
- II – прорастание в шейку матки или стенку влагалища;
- III – поражение тканей достигает внешней, средней оболочки прямой кишки и маточных связок;
- IV – эндометриальные клетки проникают во внутренний ректальный слой, распространяются дальше по брюшине.
По локализации различают поражение:
- прямой кишки;
- сигмовидной кишки;
- слепой кишки;
- терминального отдела подвздошной кишки.
В другие участках очаги болезни встречаются редко.
Симптомы
Проявления болезни различаются в зависимости от того, какая часть кишечника имеет патологию. Выраженность симптомов может быть малой интенсивности, если глубина и протяженность поражения небольшая.
Женщины обычно жалуются на то, что у них болит живот и/или область заднего прохода. Могут быть неприятные симптомы: вздутие, позывы к дефекации. Кишечник обычно страдает параллельно с наличием генитального эндометриоза. В связи с чем пациентки отмечают болезненные и обильные менструации, хронические тазовые боли, усиливающиеся в менструальный период, дискомфорт и болезненные ощущения во время полового акта и дефекации, возможны маточные кровотечения в середине цикла. Для всех признаков болезни характерно то, что они уменьшаются при окончании менструации.
Меняется стул. Возможно развитие диареи вследствие воспалительных процессов. Разрастание ткани эндометрия может привести к сужению полости кишечника. Возникают запоры, возможно выделение стула в виде сухих твердых шариков. Если поражена сигмовидная или прямая кишки, то пациентки замечают, что форма кала становится узкой, вплоть до лентовидной. Часто в кале присутствует кровь, особенно во время менструации. Чем ближе очаг эндометриоза к анальному отверстию, тем светлее примесь крови. Ярко-алый цвет свидетельствует о поражении прямой кишки. Кровотечение, исходящее из тонкого кишечника, проявляется темным калом.
Диагностика
Для выявления эндометриоза кишечника важен учет жалоб, указание в анамнезе на наличие генитального эндометриоза, отягощенная наследственность, результаты лабораторных и инструментальных исследований.
Женщины отмечают связь кишечных симптомов с менструальным циклом. В период менструации больные испытывают боли, наиболее сильные в первые 2-3 дня. Болевые ощущения усиливаются при опорожнении кишечника. Пациентки отмечают частые позывы к дефекации и к опорожнению мочевого пузыря. В середине цикла боли уменьшаются, но могут проявляться во время похода в туалет, во время полового акта и при наполнении кишечника.
Во время объективного осмотра врач может заметить повышенную чувствительность при пальпации живота. Обследование на гинекологическом кресле помогает обнаружить болезненность в области прямой кишки. При наличии спаечного процесса отмечаются ограничение подвижности тканей в области малого таза.
В запущенных случаях, при наличии примеси крови в кале, изменении частоты и консистенции стула врачи должны провести дифференциальную диагностику с онкологическими болезнями, воспалительными заболеваниями кишечника (неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона).
Не существуют лабораторных показателей, изменение которых специфично лишь для эндометриоза кишечника. В анализах могут наблюдаться признаки воспаления: ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), увеличение концентрации лейкоцитов, тромбоцитов, рост содержания С-реактивного белка (СРБ). Из-за обильных и длительных кровотечений возможно развитие хронический железодефицитной анемии. При геморрагическом синдроме снижается уровень ферритина, гемоглобина, цветного показателя в крови. При анализе кала возможно обнаружение скрытой крови. Онкомаркеры СА125 и РЭА обычно повышены, но нормальные значения не исключают заболевание.
Инструментальные методы диагностики позволяют установить точный диагноз.
Ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ ОМТ) назначается для обнаружения патологии. Процедуру лучше проводить на 25-27 дни цикла, если в целом он составляет 28-32 дня. К концу будет максимальная толщина эндометрия. Могут обнаруживаться эндометриоидные кисты яичника. При ретроцервикальной форме на УЗИ выявляют уплотнение клетчатки, расположенной между половыми органами и прямой кишкой. Контуры образования неровные, нечеткие, могут сливаться с шейкой матки. Если эндометриоз пророс в стенку кишечника, то орган плохо смещается от касания ультразвуковым датчиком во время ректального или трансвагинального исследования.
Магнитно-резонансная томография дает врачу представление о состоянии половых органов, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), мочевыделительной системы, структурах брюшной полости, сосудов и лимфатических узлов. При ретроцервикальной форме на томограммах будут видны неоднородные образования, схожие по плотности со строением внутреннего слоя матки. Контуры очагов неровные, нечеткие. Для выявления изменений, коррелирующих с фазами менструального цикла, рекомендуется прохождение МРТ 2 раза за 1 месяц. Сначала нужно обследование во время I фазы (9-12 дни), затем во время II фазы (15-20 дни). Процесс затрагивает переднюю стенку прямой кишки, заднюю стенку шейки матки, на поздних стадиях поражаются связки матки, подкожно-жировая клетчатка.
При наличии противопоказаний к МРТ или клаустрофобии может быть предложен альтернативный метод исследования – компьютерная томография (КТ) с контрастированием. При изучении снимков обращает на себя внимание изображение увеличенной в размерах матки. Участки нормального миометрия, перемежающиеся с очагами эндометриоза выглядят как пчелиные соты.
Колоноскопия рекомендуется при подозрении на расположение очагов выше сигмовидного отдела кишечника. Если есть признаки, что в процесс вовлечена лишь прямая кишка, то можно ограничиться ректороманоскопией. Исследование целесообразно запланировать в первые дни цикла, чтобы можно было заметить суженные, кровоточащие патологические участки. При контакте с инструментами очаги выделяют кровь, а сам кишечник плохо смещается, часто можно наблюдать ригидность и фиксацию к окружающим тканям. Эндоскопист должен провести биопсию. Изучение биоптатов в лаборатории поможет обнаружить колоректальный рак, симптомы которого очень похожи на проявления кишечного эндометриоза. Гистологическое исследование позволяет провести дифференциальную диагностику злокачественной опухоли. Отрицательный результат не исключает наличие эндометриоза.
Ирригоскопия – рентгенологический метод исследования с использованием контраста. Кишечник заполняют барий-содержащим веществом и делают серию снимков. Изображения дают информацию о расположении органа, сужениях и расширениях. На снимках видны контуры, заполняемость контрастом.
«Золотым стандартом» в верификации диагноза является лапароскопия. Колоноскопия обследует лишь внутреннюю поверхность полого органа. Обычно поражение начинается с наружной оболочки кишки, что невозможно обнаружить с помощью эндоскопии. Во время лапароскопии осматривают брюшную полость и наружную сторону расположенных в ней внутренних органов. Достоинство процедуры заключается в том, что одновременно позволяет получить биопсию и провести хирургическое лечение.
Проведение лапароскопии осуществляется с применением анестезии. На коже передней брюшной стенки формируют круглые отверстия. В места проколов вводят медицинские инструменты, гибкую трубку с видеокамерой и освещением на конце. Обычно достаточно 3 отверстий. Осмотр обычно начинают с дистального участка кишечника, потому что он чаще всего поражается при эндометриозе. При обнаружении патологических очагов возможно их удаление и получение материала для лабораторного анализа.
Лечение
При эндометриозе кишечника назначается лекарственная терапия, операция или комбинированное лечение. Целью является повышение качества жизни, устранение бесплодия и профилактика осложнений.
Женщина может испытывать сильные боли, которые снижают трудоспособность и ухудшают психологическое состояние. В этих случаях рекомендуют принимать обезболивающие лекарства из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). При длительном приеме в высоких дозах они могут вызвать заболевание желудка.
Чтобы уменьшить размеры очагов и предотвратить распространение эндометриоза, рекомендуют гормональную терапию. Минимальный срок лечения составляет 6 месяцев. В некоторых случаях устанавливают внутриматочные системы, если в ближайшее время женщина не планирует беременность.
При назначении пероральных гормональных препаратов выписывают их на 3 месяца. После окончания срока оценивают эффективность, для чего проводят диагностику состояния. Если есть положительная динамика, то лечение продолжают. При установлении неэффективности препараты следует поменять. Гормоны не назначают, если у пациентки ранее были тромбозы, либо в случае, когда есть отягощенная наследственность по тромбофилии.
Комбинированные средства, содержащие эстрогены и прогестагены при эндометриозе принимают непрерывно, чтобы не было циклических изменений в эндометрии. За время лечения патологические очаги, расположенные вне внутреннего слоя матки, атрофируются и подвергаются лизису. Комбинированные оральные контрацептивы уменьшают интенсивность тазовых болей, предотвращают овуляцию.
Основным методом лечения является хирургическое удаление очагов. На первом этапе стараются сохранить целостность кишечника. В случае, когда нет прорастания на всю глубину стенки органа, иссекают поверхностный пораженный слой. После удаления доступных пораженных участков назначают медикаментозное лечение. Если консервативная терапия не приводит к положительному результату или выявлены осложнения, то следует прибегнуть к резекции кишечника. В зависимости от клинической картины и стадии болезни могут сформировать колостому. На фоне гормонального лечения через 5-6 месяцев планируют реконструкцию кишечника.
Осложнения
Отсутствие своевременного лечения может иметь негативные последствия, вплоть до летального исхода.
- Если просвет кишечника заполняет эндометриальная ткань или если есть выраженный спаечный процесс, возможно развитие острой кишечной непроходимости. Каловые массы застревают. У больных вздувается живот, иногда начинается рвота, может повыситься температура. Главным признаком является усиливающаяся боль в животе, задержка отхождения газов, не проходящая при приеме спазмолитика. В самом начале может отмечаться дефекация, а потом стул перестает выделяться.
- Острое кишечное кровотечение проявляется головокружением, слабостью, жаждой, учащенным сердцебиением. Возможно выделение черного стула или жидкого кала с примесью красной крови.
- Нарушение целостности стенки кишечника встречается очень редко. Перфорация кишки опасна тем, что содержимое (фекалии) оказываются в брюшной полости. Больные жалуются на острую боль, сковывающую движения, тошноту, рвоту, отсутствие аппетита. Прободение кишечника иногда не имеет ярко выраженную клиническую картину.
- Формирование свища между прямой кишкой и влагалищем. Стул и газы могут выделяться из половых путей.
Для предотвращения развития тяжелых стадий болезни, опасных осложнений, бесплодия следует своевременно выявлять заболевание. В медицинском центре «ЗДОРОВЬЕ ПРОСТО» есть возможность пройти гинекологическое обследование и получить лечение, в т.ч. при эндометриозе кишечника.