Диареей называется частое опорожнение кишечника количеством более 3 раз в сутки стулом водянистой и/или кашицеобразной консистенции. По общепринятой классификации – по Бристольской шкале кала диарейному синдрому соответствуют 6 и 7 типы. При учащенной дефекации человек испытывает неудобство из-за позывов в туалет и невозможности заниматься своими делами без частого использования унитаза. Кроме дискомфорта есть риск развития обезвоживания и потери жизненно важных электролитов. Для поддержания гомеостаза рекомендуется инфузионная терапия при диарее средней и тяжелой степени.
Причины поноса
Диарея бывает постоянной или рецидивирующей при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), эндокринных нарушениях или из-за приема лекарственных средств (например, во время употребления метформина). Хронический диарейный синдром встречается у пациентов с болезнью Крона, язвенным колитом, микроскопическим колитом, целиакией, синдромом раздраженного кишечника (СРК), функциональными нарушениями работы ЖКТ. При адекватном лечении дефекация становится контролируемой.
Острая диарея чаще всего развивается на фоне кишечной инфекции. У взрослых людей без иммунодефицита выздоровление даже без лечения наступает через 7-14 дней. У малолетних детей может быстро развиться осложнение, поэтому им требуется регидратационная инфузионная терапия. Исключением является болезнь холера (особо опасное заболевание), вызванное бактериями вида Vibrio cholerae, которая даже у изначально здоровых лиц способна привести к гиповолемическому шоку. При холере всех пациентов независимо от возраста принято госпитализировать и проводить внутривенное вливание растворов для предотвращения тяжелой дегидратации.
Среди острых кишечных инфекций (ОКИ) эпидемиологическую значимость в РФ имеет ротавирусная инфекция. Более 90% пациентов, обратившихся за медицинской помощью с таким диагнозом, являются детьми в возрасте до 14 лет. Главной опасностью заражения ротавирусами считается обезвоживание. В целях профилактики проводится вакцинация. Препарат называется «Ротатек», он содержит 5 штаммов ротавируса, вводится перорально. Прививка защищает от тяжелого течения ротавирусной инфекции до 90%. В XXI в. ОКИ занимают одно из лидирующих мест в мире в структуре детской смертности, поэтому важна своевременная профилактика, диагностика и лечение.
Классификация и диагностика дегидратации
Выделяют степени тяжести обезвоживания по проценту потери от изначальной массы тела.
- Дегидратация считается легкой, если пациент потерял менее 5% от веса. У детей до 3 лет легкое обезвоживание означает снижение массы не более 3% от первоначального значения.
- При средней степени тяжести человек теряет до 10% веса.
- Тяжелое обезвоживание наступает, если человек худеет при диарее на 11% и более.
Классификация по электролитным нарушениям используется для выбора терапии. Различают изотоническую (дефицит воды и электролитов), гипертоническую (потеря жидкости преобладает над потерей электролитов) и гипотоническую (больше выражен дефицит электролитов) дегидратации.
Во время оказания медицинской помощи взрослым лицам с диареей используют классификацию дегидратации по В. И. Покровскому. Легкая степень характеризуется отхождением стула до 10 раз в сутки, рвотой до 5 раз, небольшой жаждой. При средней степени дегидратации наблюдается диарея до 20 раз в сутки, рвота до 10 раз, умеренная жажда, снижение количества отделяемой мочи, судороги икроножных мышц, небольшая сухость кожи, тахикардия до 100 ударов сердца в минуту, снижение артериального давления до 100 мм. рт. ст. Обнаружение худших показателей требует немедленных мероприятий интенсивной терапии.
Для диагностики обезвоживания в детской практике используется осмотр. Широко применяется в педиатрии шкала дегидратации (Clinical Dehydration Scale, CDS) с балльной системой оценивания.
Общее состояние:
- Нормальное – 0 баллов;
- Жажда, раздражительность – 1 балл;
- Вялость, слабость – 2 балла.
Глазные яблоки:
- Обычные – 0 баллов;
- Снижение тургора – 1 балл;
- Западение глазных яблок – 2 балла.
Видимые слизистые оболочки:
- Влажные – 0 баллов;
- Липкие – 1 балл;
- Сухие – 2 балла.
Слезы:
- Есть – 0 баллов;
- Снижение слезоотделения – 1 балл;
- Слез нет – 2 балла.
Расшифровка выглядит так: при сумме баллов 0 дегидратация отсутствует, до 4 баллов обезвоживание считается легким, а при сумме очков более 5 требуются активные мероприятия по регидратации.
Дети старшего возраста и взрослые пациенты жалуются на сильную жажду, сухость во рту. Маленькие дети, которые не могут разговаривать, ведут себя беспокойно, капризничают, у них уменьшается объем выделяемой мочи. Чем легче вес, тем быстрее может наступить эксикоз (крайняя степень обезвоживания), поэтому при диарее у малышей надо быть особенно внимательными к ним. Возможно развитие судорожного припадка и потеря сознания, кома.
При потере влаги кожа становится сухой, приобретает сероватый или землистый оттенок. При пощипывании в норме благодаря эластичности ткани легко расправляются, а при обезвоживании морщинка остается в течение некоторого времени. У младенцев кроме снижения упругости глазного яблока наблюдаются западения родничков.
Для определения типа дегидратации проводят анализ крови на электролиты. Гипертонический тип обезвоживания вызывает повышение содержания натрия более 135-145 ммоль/л. Критерием гипотонической дегидратации служит показатель натрия менее 130 ммоль/л.
Пероральная регидратация
При ОКИ принято лечить не причину, которая чаще всего является вирусной, а предотвращать обезвоживание. Нормально функционирующий иммунитет самостоятельно борется с инфекцией, как и при сезонных ОРВИ. Этиотропная терапия в виде антибиотиков может потребоваться при тяжелых бактериальных заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой с высокими цифрами и кровавым поносом. Противовирусные препараты почти никогда не используют.
Если у пациента нет неукротимой рвоты, то при диарее с легкой степенью обезвоживания или при отсутствии дегидратации, предпочтительно поступление жидкости естественным путем – через рот. Чем раньше при поносе начинается пероральная регидратация, тем ниже шансы развития осложнений. В аптеках продаются готовые препараты против обезвоживания. Наиболее популярны «Регидрон», «Регидрон Био», «Аквагидрон», «Адиарин Регидрокомплекс».
«Регидрон» содержит хлориды натрия и калия, декстрозу, дигидрат цитрата натрия. 1 пакетик растворяют в 1 л. кипяченой воды, пьют охлажденным до комнатной температуры в течение суток. При тошноте советуют пить приготовленный раствор очень маленькими порциями - чайными ложками, предварительно остудив в холодильнике. Лечение прекращают, когда останавливается диарея. Противопоказаний к применению регидрона практически нет, кроме индивидуальной непереносимости. В инструкциях указано, что не применяется при холере, глюкозо-галактозной мальабсорбции, тяжелом обезвоживании, кишечной непроходимости и невозможности перорального приема. Во время лечения продолжают употребление других жидкостей. Пациентам с сахарным диабетом и заболеваниями почек стоит соблюдать осторожность из-за состава «Регидрона», нельзя принимать без консультации с врачом.
«Регидрон Био» кроме веществ, содержащихся в простом «Регидроне», имеет дополнительные компоненты: глюкозу (источник энергии), лактобактерии Lactobacillus rhamnosus GG (представитель нормальной микробиоты) и мальтодекстрин (для роста микрофлоры кишечника). Выпускается в виде саше, состоящего из 2 отсеков А и Б.
«Аквагидрон» имеет в составе декстрозу, хлориды натрия и калия, цитрат натрия и лактат цинка. Продается в саше, 1 пакетик растворяют в 1 л. воды (прокипяченной и остуженной до комфортной температуры). Взрослому человеку надо выпить приготовленную жидкость в течение 1 суток. Беременным и кормящим женщинам не назначают «Аквагидрон».
«Адиарин Регидрокомплекс» продается в порошках. Состав: глюкоза, цитрат натрия, хлориды калия и натрия, диоксид кремния, аминокислотный хелат цинка. Содержимое 1 пакетика растворяют в 200 мл воды.
Инфузионная терапия
При острой диарее у детей младшего возраста или у прочих категорий пациентов при риске обезвоживания предпочтительно внутривенное вливание растворов. В 1-ую очередь определяют суточную потребность в жидкости, выраженность дегидратации и потерю электролитов. Для выбора вливаемой жидкости назначают анализы крови. Солевые растворы, содержащие натрий, исключают при гипернатриемии более 150 ммоль/л. При незначительном дефиците натрия по анализу крови стараются избежать гипертонических жидкостей, потому что их переливание может вызвать субарахноидальное кровотечение и анафилактические реакции. Кишечные инфекции обычно вызывают изотонический тип обезвоживания.
Физиологическая потребность в воде у детей зависит от исходной массы тела. Бывают случаи, когда нет точных данных о том, сколько весил ребенок до болезни, тогда ориентируются на возрастные нормы. В первые 2 месяца жизни малыши нуждаются в 130 мл воды на 1 кг массы тела. В 1 год норма составляет 120 мл/кг/сутки. В 10 лет должно поступать не менее 80 мл/кг/сутки.
При диарее обычно выбирают для инфузии глюкозо-солевой раствор. Например, 5% глюкоза с 0,9% раствором хлорида натрия (физиологический раствор). Вместо физ. раствора может применяться Рингера лактат. Если у пациента в крови есть гипергликемия, то назначают хлориды кальция, натрия, калия в виде раствора.
Регидратация при эксикозе
Тяжелая степень обезвоживания требует поэтапного восполнения потерянной жидкости. Сначала стабилизируют состояние пациента.
1 этап длится до 2 часов. Инфузию проводят со скоростью 30 мл/кг/час. Показателем улучшения состояния является отхождение мочи, стабильный уровень систолического артериального давления свыше 70 мм. рт. ст.
2 этап заключается в устранении обезвоживания и компенсации продолжающихся потерь жидкости с электролитами. В течение 8 часов вводят объем раствора, составляющий примерно половину от суточной нормы воды. Из препаратов выбирают 5% глюкозу и кристаллоид (может быть лактат Рингера, трисоль, дисоль). В итоге должен начаться адекватный диурез.
3 этап включает в себя коррекцию продолжающихся потерь.
Внутривенное введение жидкостей прекращают, когда останавливается диарея и отсутствует рвота более 12 часов, при закреплении кала.
В зависимости от причины и индивидуальных особенностей организма инфузионная терапия при диарее существенно различается. Для получения конкретных рекомендаций необходимо обращение к врачу. Проконсультироваться с компетентными специалистами можно в медицинском центре «ЗДОРОВЬЕ ПРОСТО».
