Ведение беременности при тазовом предлежании требует повышенного внимания акушера-гинеколога. Ситуация встречается примерно в 5% случаев к моменту наступления предполагаемой даты родов. В норме такое расположение может встречаться до 34-36 недель гестации. К моменту начала родов благоприятным считается положение плода в матке головой вниз, а при тазовом головка находится сверху.
Первыми через родовые пути при тазовом предлежании проходят ягодицы или ножки, что может привести к осложнениям. Обычно самой крупной частью новорожденного ребенка является головка и в норме именно она прокладывает путь черед родовой канал. Когда через шейку матки и влагалище проходит вначале головка, то она сама по себе сглаживает и расширяет родовой канал, благодаря чему туловище и конечности легко выходят наружу. Когда плод рождается тазовым концом, то шейка матки может оказаться узкой, не достаточно расширенной для головы и существует риск застревания. Есть высокие шансы асфиксии, гибели плода, травмы женщины и ребенка.
Классификация
Различают смешанные, ягодичные (примерно 75% всех тазовых предлежаний) и ножные предлежания, которые в свою очередь бывают полными, неполными (1-ая ножка согнута, 2-ая в разогнутом положении) и коленными. Разделение на виды определяет течение родов. Чисто ягодичный тип имеет много шансов на неосложненные естественные роды. Ножной и смешанный виды чаще могут осложняться выпадением пуповины и асфиксией.
Причины
Этиология различных видов предлежаний до конца не изучена. Выделяют причины, зависящие от женщины и от плода.
Материнские факторы:
- Опухоли матки. Миомы матки могут не позволять перевертывание малыша вверх ногами, создавания механические помехи. Препятствиями обычно выступают образования, локализующиеся в нижнем сегменте органа.
- Опухоли яичников. Доброкачественные кисты иногда достигают значительных размеров и могут оказывать давление на близлежащие органы.
- Узкий и/или деформированный таз.
- Аномалии строения матки – отклонение от нормы в форме, анатомии, размере и пропорциях. Как правило состояние является врожденным. Часто встречается ассоциация с пороками развития других органов. Бывает однорогая, двурогая, седловидная матка. Иногда встречается внутриматочная перегородка в органе, гипоплазия матки. Пациентки с нарушением строения матки нередко страдают от бесплодия, привычного невынашивания, различных видов осложнений беременности.
- Тазовое предлежание во время прошлых беременностей.
- Осложненный акушерский анамнез. Если женщина много рожала или перенесла тяжелые роды, кесарево сечение, то во время беременности иногда возникает повышение тонуса нижнего сегмента матки. При наличии гипертонуса плоду некомфортно помещать головку в тесное пространство в нижней стороне, поэтому возникает тазовое предлежание.
- Неврозы. Эмоциональное напряжение и стресс способствует изменению тонуса миометрия.
Плодные факторы:
- Маловодие. Когда объем околоплодных вод не соответствует размеру плода, то создается ограничение подвижности. Возникает затруднение в принятии нормального положения.
- Многоводие. Избыточное количество околоплодных вод создает условия для повышенной подвижности. Малыш часто меняет расположение в утробе матери и на момент наступления родов может оказаться головкой кверху.
- Короткая пуповина. Недостаточность длины пуповины приводит к ограничению подвижности. Среднестатистической длиной считается 50-70 см. Укорочение возможно из-за генетической предрасположенности, вредных привычек женщины или сопутствующих заболеваний. Повышается риск раннего рождения плаценты и гипоксии.
- Недоношенность. Чем меньше срок гестации, тем выше вероятность того, что ребенок не принял физиологичное положение.
- Гипоксия и тазовое предлежание нередко сочетаются между собой. Иногда первично тазовое предлежание, которое может привести к пережатию пуповины и кислородному голоданию тканей плода. Гипоксия, возникшая по другим причинам, сама по себе провоцирует повышение двигательной активности ребенка и возникновение неправильного расположения в матке.
- Пороки развития. Аномалии головного мозга и черепа (анэнцефалия, гидроцефалия, микроцефалия) влияют на переворот тела.
- Неправильное прикрепление плаценты. Низкое прикрепление детского места в матке, частично или полностью прикрывающее внутренний зев, называется предлежанием плаценты.
- Многоплодная беременность.
В некоторых случаях тазовое предлежание возникает без каких-либо видимых причин.
Течение беременности
Тазовое предлежание является фактором риска неблагоприятного исхода беременности, поэтому обнаружение такого состояния требует тщательного динамического наблюдения. На ранних сроках ребенок переворачивается иногда несколько раз в день. Диагностика предлежания проводится на 36 беременности, до этого срока плод может принимать любое положение. Диагноз может быть предварительно поставлен по пальпации и аускультации. Для подтверждения требуется ультразвуковое исследование (УЗИ). Назначается кардиотокография (КТГ) для фиксации сердечно-сосудистой функции плода, по которой можно выявить признаки гипоксии.
Акушер-гинеколог во время объективного осмотра может обнаружить высокое стояние дна матки из-за нахождения в нем крупной плотной головки. Над входом в малый таз определяется мягкая часть неправильной формы. При аускультации биение сердца локализуется выше пупка женщины.
Во время УЗИ оценивают анатомию плода, половые органы женщины, состояние плаценты, адекватность объема околоплодных вод. Врач проводит предварительный расчет веса ребенка. С помощью допплерографии определяют интенсивность маточно-плацентарного кровотока.
При тазовом предлежании обнаруживается замедленный темп созревания органов и систем. Угроза здоровью создается как самим нефизиологичным положением, так и причинами, его вызвавшими. Есть данные о том, что во взрослом возрасте люди, у матерей которых было обнаружено тазовое предлежание, чаще страдают от патологии репродуктивный системы. У женщин бывает синдром раннего истощения яичников, а у мужчин диагностируют плохое качество эякулята, малок количество жизнеспособных сперматозоидов по спермограмме.
Рекомендации для будущей матери
Обычно считают, что плод весом менее 4 кг. может родиться естественным путем при тазовом предлежании. Важно не допустить гипертрофии плода. Беременной женщине рекомендуют придерживаться рационального питания с умеренным количеством калорий. Будущей матери необходимо соблюдать режим дня с достаточным временем на сон и отдых.
В некоторых случаях может быть назначена гимнастика, способствующая перевороту плода головой вниз.
Гимнастика по И. Ф. Диканю выполняется лежа в течение 10 дней. Упражнения заключаются в том, что женщина лежит на левом, затем на правом боку по 10 минут по 3-4 подхода за 1 комплекс. За сутки рекомендуют повторять гимнастику 3-4 раза до приема пищи. Метод по Диканю назначают пациенткам с 29 до 40 недели беременности, противопоказаний нет. Предпочтителен способ для пациенток с повышенным тонусом матки. Эффект обычно наступает после 7 дней. При установлении головного предлежания женщине следует больше лежать на том боку, где находится спинка плода и носить бандаж, чтобы ребенок не перевернулся обратно.
Метод В. В. Фомичевой используется со срока в 32 недели 2 раза в сутки натощак примерно до получаса. Нужно будет взять коврик и стул.
- Вначале пациентке надо ходить попеременно на носах, пятках, наружных сводах стопы, затем нужно шагать, поднимая колени до живота с боковых сторон в течение 3-4 минут.
- Ноги на ширине плеч, руки находятся свободно вдоль тела. Выполняются наклоны в стороны на фазе выдоха и выпрямление на вдохе 5-6 раз в 2 стороны. Затем наклоны назад на вдохе и вперед на выдохе в позе с руками на поясе 5-6 раз.
- Также делают медленные повороты вокруг оси влево и вправо 3-4 раза. Сначала осуществляют вдох и разводят руки, поворачиваются лицом и корпусом в сторону и соединяют верхние конечности перед собой.
- Держась за спинку стула, на вдохе поднимают согнутую в колене нижнюю конечность до касания с рукой, на выдохе ногу опускают и прогибаются в пояснице 4-5 раз.
- В позе одним коленом на стуле и с руками на талии разводят верхние конечности в стороны на вдохе и поворачивают в сторону корпус с тазом на выдохе. Медленно наклоняются и руки опускают вниз кпереди. Повторяют упражнение 2-3 раза со сменой опорной ноги.
- Далее нужен коврик. В позе на четвереньках (с упором на локти и колени) с опущенной головой округляют спину на вдохе и выпрямляют на выдохе. Повторяют упражнение медленно до 10 раз.
- В положении на левом боку во время вдоха сгибают правую ногу в колене и прижимают к корпусу сбоку от живота. На выдохе ногу выпрямляют. Упражнение повторяют 4-5 раз.
- Лежа на левом боку, выпрямленную правую ногу поднимают над полом и делают вращательные движения в обе стороны по 4 раза. Всего 3-4 подхода.
- В положении на коленях и локтях выпрямляют 1 ногу с подъемом наверх. Повторяют 4-5 раз с каждой нижней конечностью.
- В положении на правом боку во время вдоха сгибают левую ногу в колене и прижимают к туловищу точно так же, как делали это ранее с правой нижней конечностью. При выдохе колено разгибают. Повторяют 4-5 раз.
- Лежа на правом боку, левую ногу держат на весу над полом и осуществляют круговые движения сначала в одну, потом в противоположную сторону 4 раза по 3-4 подхода.
- Из положения с упором на колени и локти нужно выпрямить ноги с одновременным подъемом таза 4-5 раз.
- Исходное положение – горизонтальное на спине. Необходимо сделать вдох и поднять таз над полом, при этом упираясь на пятки, плечи и затылок. Во время опускания таза выдыхают. Повторить надо 4-5 раз.
- Комплекс Фомичевой завершается дыхательной гимнастикой. В медленном темпе делают вдох и выдох 5 раз.
Метод Грищенко-Шулешовой рекомендован к выполнению независимо от срока беременности. Необходимо знать в какой позиции находится плод, от этого зависит исходная поза для гимнастики. Лежат в течение 5 минут на боку с согнутыми коленными и тазобедренными суставами. Верхнюю ногу выпрямляют и на протяжении вдоха приводят к животу, во время выдоха разгибают суставы нижних конечностей с небольшим сгибанием тела. Упражнения с ногами проводится в течение 10 минут, затем такое же время женщине нужно лежать без движения. В конце становятся в коленно-локтевое положение от 5 до 10 минут. Наиболее эффективен комплекс Грищенко-Шулешовой при косом расположении плода.
Особенности родов
На сроке 38-39 недель беременности пациенткам с тазовым предлежанием рекомендуется поступить в стационар. По итогу обследования решают вопрос о возможности естественных родов. Учитывают размеры, расположение и состояние плода, емкость таза женщины, сопутствующие заболевания, акушерский анамнез. Если предлежание чисто ягодичное и нет других факторов риска, то выбирают естественные роды.
В процессе появления новорожденного на свет могут возникнуть осложнения:
- Запрокидывание ручек. Во время родов после выхода туловища обе руки или одна ручка может оказаться на уровне головки, в результате чего малыш застревает.
- Выпадение пуповины. При отхождении вод петли могут оказаться во влагалище. Если пуповина пережимается, то плод страдает от гипоксии.
- Травмы.
В настоящее время противопоказано применение техники поворота плода. Попытка может привести к отслойке плаценты, разрыву матки и/или плодных оболочек, травмированию.
Ведение беременности при тазовом предлежании требует повышенного внимания со стороны врача. В женской консультации по месту жительства из-за большого потока пациентов докторам порой не удается уделить достаточно времени каждой беременной женщине. В клинике «ЗДОРОВЬЕ ПРОСТО» специалисты готовы сопровождать беременность до самых родов. Акушеры-гинекологи заинтересованы в счастливом материнстве всех клиенток медицинского центра.
