В гинекологии есть распространенное заболевание - эндометриоз, при котором клетки эндометрия развиваются за пределами функционального внутреннего слоя матки. Поражаться могут как половые органы (при генитальной форме), так и другие системы человеческого организма (при экстрагенитальной форме).
Эндометриоз шейки матки относится к генитальному типу. Редко бывает изолированное течение этого вида болезни, обычно сочетается с поражением самой матки (аденомиоз), яичников, маточных труб и др. структур. При эндометриозе шейки матки (ЭШМ) в процесс вовлечены влагалищная сторона шейки матки и шеечный канал.
Эпидемиология
Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, эндометриозом страдает примерно 190 миллионов женщин во всем мире. Более часто болезнь диагностируется у представительниц европеоидной расы, по сравнению с другими расами. Диагноз обычно устанавливают у лиц в возрасте 25-35 лет, хотя заболевание встречается и в детской гинекологии. Иногда диагностируют у женщин в постменопаузальный период.
Причины
Точную этиологию эндометриоза установить пока что не удалось. Несмотря на развитие медицины, существуют лишь различные теории. Патогенез болезни заключается в том, что под воздействием гормонов клетки эндометрия продолжают циклически изменяться, даже оказавшись за пределами внутреннего слоя матки. В межменструальный период эндометриоидная ткань растет, как бы готовится к возможной беременности. Затем, если оплодотворение не произошло, происходит менструация. В норме отторгнувшиеся фрагменты ткани и кровь выходят наружу через половые пути. Но если клетки, подобные эндометриоидным, оказались вне внутренней поверхности матки, а, например, в брюшной полости, то отделяемому некуда деться. Оно скапливается в организме и вызывает воспаление.
Наиболее вероятные гипотезы развития патологии:
- Теория ретроградной менструации. В норме менструальная кровь выделяется по направлению от дна матки к выходу из влагалища. Этому способствуют мышечные сокращения матки. В некоторых случаях из-за неправильной перистальтики кровь может оказаться в фаллопиевых трубах, а затем в брюшной полости. Оказавшись там, клетки отделившегося эндометрия могут обосноваться на органах и тканях. В пользу теории были выявлены результаты исследований, по данным которых оказалось, что женщины с эндометриозом обычно имеют прямые маточные трубы, а у женщин с извитой структурой труб редко диагностируется такая патология.
- Иммунная теория не опровергает, а дополняет предыдущую гипотезу. Ретроградная менструация является вариантом нормы и происходит почти у всех девушек и женщин, но развитие заболевания происходит у пациенток с нарушением иммунитета. В пользу данного мнения говорит то, что у больных во внутрибрюшной жидкости много интерлейкина-1-альфа. Именно это вещество стимулирует выработку матриксных металлопротеиназ (ММП), которые активируют в свою очередь способность клеток эндометрия закрепляться.
- Гормональная теория. При эндометриозе у пациенток обычно выявляется гиперэстрогенемия – увеличение концентрации эстрогенов в крови, по сравнению с нормой. В связи с этим возникло мнение, что именно нарушение гормонального фона приводит к развитию болезни. Параллельно с гиперэстрогенемией выявляется также повышение содержания эстрогенов и снижение концентрации прогестерона в перитонеальной жидкости. Очаги эндометриоза продуцируют андростенодион из-за чего еще больше увеличивается продукция эстрогенов.
- Дизонтогенетическая теория рассматривает эндометриоз в качестве врожденной аномалии. Согласно гипотезе, эктопические очаги эндометрия развиваются в то время, когда девочка еще представляет собой зародыш. Считается, что нарушается закладка органов, из-за чего клетки оказываются в неправильных местах.
- Метапластическая теория допускает, что в эндометрий превращаются клетки брюшины, плевры и мочевого пузыря. Трансформацию могут вызывать травмы, воспаления, нарушения эндокринной системы.
- Неопластическая теория основана на том, что эндометриоз похож на онкологические заболевания. Патологические очаги, как и опухолевые метастазы, могут возникать в различных тканях и органах. Они устойчивы к иммунитету, получают питание из кровеносной системы и имеют аномальную ДНК.
- Генетическая теория обусловлена тем, что у пациенток можно обнаружить генетические нарушения. Высокий риск развития болезни присутствует у тех, кто является носителем определенных аллелей гена рецептора прогестерона и эстрогена альфа.
Симптомы
Во многих случаях первые симптомы проявляются еще в подростковом возрасте. Если ЭШМ изолированный, то пациентка обычно замечает кровянистые выделения мажущего характера перед менструацией и после ее окончания. Небольшое кровотечение, дискомфорт или боли в паху, нижней части живота возникают при сексуальном контакте.
Если болезнь запущенная, то кровопотеря может привести к хронической железодефицитной анемии. Осложнение проявляется тем, что пациентки ощущают слабость, быструю утомляемость, головокружение, снижение толерантности к физическим нагрузкам, тахикардию, одышку. При осмотре у них бледный цвет кожи и видимых слизистых оболочек. Женщин беспокоит выпадение и нарушение структуры волос, зябкость. Некоторые пациентки замечают, что у них изменились вкусовые ощущения. При анемии страдает головной мозг из-за недостатка снабжения кислородом, т.к. возникает гемическая гипоксия. Падает общая работоспособность, наблюдается ухудшение памяти.
Наблюдается увеличение размера шейки матки. Возможно сужение цервикального канала из-за объемных очагов эндометриоза. Цервикальный канал может быть стенозирован из-за того, что эндометриоидная киста шейки матки выбухает в просвет. Во время менструации такое состояние препятствует свободному выделению наружу крови, из-за чего возникают спастические боли в малом тазу.
ЭШМ может привести к шеечному бесплодию. Нарушается состав и консистенция цервикальной слизи, сужается канал шейки матки, что затрудняет попадание сперматозоидов в матку и в фаллопиевы трубы.
Иногда эндометриоз шейки матки протекает бессимптомно.
Диагностика
Сбор жалоб и анамнеза не позволяет достоверно установить диагноз ЭШМ. Тазовые боли, диспареуния (боль при половом акте), нарушения менструального цикла характеры для многих гинекологических заболеваний и при эндометриозе других локализаций.
При осмотре в зеркалах на гинекологическом кресле врач может заметить очаги гиперемии (покраснения) на шейке матки. Если обследование проводить в динамике, то перед наступлением менструации эти участки темнеют, увеличиваются в объеме и площади, могут кровоточить. Берут мазки из половых путей, цервикального канала и уретры.
Женщине назначают лабораторные исследования. Пациентке нужно сдать кровь на общий анализ, сифилис. В общем анализе крови могут отсутствовать отклонения. В некоторых случаях, при наличии осложнений выявляются признаки анемии – снижение концентрации гемоглобина, эритроцитов, цветного показателя. Иногда отмечается тромбоцитоз. При осмотре шейки матки изменения при эндометриозе внешне схожи с проявлениями сифилиса, поэтому важно провести диагностику с помощью иммуноферментного анализа (ИФА).
Онкомаркеры СА-125, СА-19-9 и РЭА нередко повышаются при эндометриозе. Эти показатели также успешно применяют для контроля за эффективностью лечения и с целью отслеживания рецидива.
Наиболее информативным видом диагностики для уточнения цервикального эндометриоза является кольпоскопия. Процедура представляет собой осмотр шейки матки с помощью специального медицинского аппарата – кольпоскопа. Исследование позволяет врачу получить детальное изображение состояния влагалища и шейки матки. У процедуры есть противопоказания. Ее не проводят в период менструации, в течение 60 дней после родов, в течение 30 дней после прерывания беременности, после прижигания шейки матки или другого вида лечения этого органа. При эндометриозе кольпоскопию лучше всего проводить накануне менструации, когда патологические очаги лучше визуализируются. Если пройти обследование в 1 фазе менструального цикла, то может показаться, что эндометриоз и эрозия одно и тоже. Для повышения информативности диагностики применяют реактивы и производят забор материала для последующего гистологического исследования.
В течение 2 суток перед кольпоскопией запрещено вступать в интимную близость, пользоваться суппозиториями и другими интравагинальными средствами. Перед процедурой нужно принять душ без применения средств для гигиены. Исследование проводится на гинекологическом кресле. Сначала вводится во влагалище гинекологическое зеркало. Чтобы слизистые оболочки не осушались, их увлажняют физ. раствором. Кроме непосредственного осмотра кольпоскопом с увеличением, могут провести расширенное исследование. Шейку матки обрабатывают раствором уксусной кислоты и Люголя. Врач оценивает изменение цвета, равномерность окраски под воздействием реагентов. Из подозрительных участков получают биопсийный материал для изучения в лаборатории. Кольпоскопия информативна также если есть цервицит или эрозия шейки матки.
После кольпоскопии женщины отмечают специфические выделения, которые могут иметь разный цвет из-за использовавшихся реагентов. Из-за повреждения ткани при биопсии иногда наблюдаются кровотечение и болевые ощущения. В течение 3 суток после процедуры запрещены сексуальные контакты, пребывание в горячей ванне, сауне, бане и купание в открытых водоемах, в бассейне. Также рекомендуется избегать тяжелой физической нагрузки.
При ЭШМ гистологическое исследование выявляет типичные клетки эндометрия.
Цервикоскопия или фиброгистероскопия позволяют выявить патологические очаги различных размеров. Они могут быть мелкоточечными, но иногда диагностируются кисты диаметром до 8 мм.
УЗИ органов малого таза малоинформативно для определения очагов эндометриоза в шейке матки. Предпочтительно использование трансвагинального датчика. Для выявления эндометриоидных очагов назначают процедуру не ранее, чем за 1 неделю до начала предполагаемой менструации.
Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), как и УЗИ, не позволяют достоверно установить диагноз ЭШМ, но помогают в диагностике эндометриоза других локализаций, полезны для выявления инфильтрации.
Для определения характера патологического процесса возможно назначение диагностического раздельного выскабливания. Эта инвазивная процедура выполняется под анестезией. Для допуска к вмешательству женщина должна не иметь острых воспалительных заболеваний. Перед выскабливанием проводят гинекологический осмотр на кресле в зеркалах, берут мазки для исключения инфекционных заболеваний половых органов. Также требуется результат УЗИ органов малого таза для визуализации матки. Медицинское предоперационное обследование включает в себя также общий, биохимический анализы крови, определение группы крови и резус-фактора, выявление антител к вирусным гепатитам В и С, к ВИЧ-инфекции, сифилису, ФЛГ и ЭКГ. Если женщина принимает кроворазжжающие препараты, требуется их отмена за 7 дней до исследования. Накануне выскабливания разрешается ужинать легкоусваиваемыми продуктами не позднее 19 ч. вечера. В день процедуры нельзя есть и пить.
Пациентка во время процедуры находится на гинекологическом кресле. Обычно применяют внутривенные обезболивающие средства, иногда местные анестетики. Врач до начала выскабливания применяет бимануальное исследование. Затем при помощи щипцов захватывается шейка матки. С помощью зонда измеряется глубина матки. Расширителями увеличивают просвет цервикального канала. Кюреткой проводят выскабливание слизистой оболочки шеечного канала. Полученный материал помещают в контейнер. Эндометрий из самой матки собирают в отдельную емкость. В конце шейку матки обрабатывают антисептиком.
2 часа следует держать в нижней области живота резервуар со льдом. В реабилитационном периоде после выскабливания назначаются антибактериальные препараты. Возможно развитие кровотечения. В течение 30 дней нужно воздерживаться от половой жизни. Рекомендуется отказаться от пребывания в горячей воде и в открытых водоемах, бассейнах. Нежелательно посещать бани, сауны. Длительное пребывания на пляже под прямыми солнечными лучами для получения загара также может привести к нежелательным последствиям. Возможно возобновление кровотечения и гиперпигментация кожи из-за антибиотиков.
Лечение
Как лечить ЭШМ, решает лечащий врач, исходя из возраста пациентки, наличия симптомов и сопутствующей патологии, стадии заболевания. Целями терапии являются: улучшение качества жизни, восстановление фертильности, предотвращение осложнений и рецидива.
Болевые ощущения могут быть высокоинтенсивными, поэтому при эндометриозе, в т. ч. при цервикальном, назначают анальгетики. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) можно принимать до начала менструации или при болях. Обычно препаратами выбора являются ибупрофен (нурофен), нимесулид (найз) кеторолак (кетанов). Следует помнить, что длительный прием высоких доз таких лекарств может вызывать развитие сердечно-сосудистых осложнений, в т.ч. инфаркта миокарда и инсульта.
Анемию со снижением ферритина, гемоглобина, эритроцитов лечат препаратами железа.
Главный метод терапии эндометриоза – хирургическая операция. Хирургическое вмешательство лучше всего проводить сразу после окончания менструации. Очаги удаляют механически, с помощью лазера, ультразвука, электро- и криокоагуляции. Лазерное излучение и радиоволны практически не приводят к образованию грубых рубцов, что важно для молодых девушек, т.к. в будущем не должно быть проблем с вынашиванием беременности. Механическое удаление эндометриоидной ткани повреждает нежную слизистую оболочку шейки матки и приводит к рубцовой деформации. Из-за разрастания соединительной ткани шейка матка теряет свою функцию. В исходе возможны истмико-цервикальная недостаточность, привычное невынашивание беременности.
Если пациентка не планирует в будущем рожать детей, то проводят пангистерэктомию – удаление матки со всеми придатками. Такая операция позволяет предотвратить рак шейки матки, который может возникнуть из-за хронического воспаления в области, пораженной эндометриозом.
Нередко видимые участки поражения являются лишь верхушкой айсберга, поэтому применяют комбинированную терапию. Гормональное лечение проводят обычно после операции с целью профилактики рецидива болезни. Пациентке создают гормональный фон «псевдоменопаузы».
До назначения гормонов необходимо, чтобы были исключены наследственные тромбофилии, сердечно-сосудистые заболевания, болезни печени и почек. Также определяют уровень онкомаркеров, чтобы отслеживать рецидив.
Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) назначают с целью уменьшения менструальных болей и для профилактики рецидива. Более эффективно применение прогестагенов, которые при непрерывном приеме в высоких дозах уменьшают размеры имеющихся очагов эндометриоза.
Эндометриоз шейки матки нужно диагностировать как можно раньше, до развития осложнений. В медицинском центре «ЗДОРОВЬЕ ПРОСТО» есть все необходимое оборудование и высококвалифицированные врачи. В клинике можно сдать анализы и пройти обследования без длительного ожидания и очередей.
